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お写真について
※以下1〜3のいずれかをお送りください
　1)お二人のお顔が写っている写真
　2)ウェディングでの盛装のお姿（お衣装合わせなどでも可）
　3)結婚指輪が写っている写真
※加工済みの写真や、画質が著しく悪い写真（低画素数等）は再提出をお願いする場合があります

■あなたの氏名 (必須)

※ご本人様確認に必要ですので、本名でご記入くださいませ。
※掲載時はニックネームで掲載させていただきます。

■あなたのユーザーID (必須)

■パートナーの氏名 (必須)

※ご本人様確認に必要ですので、本名でご記入くださいませ。
※掲載時はニックネームで掲載させていただきます。

■パートナーのユーザーID (必須)

■アンケート (必須)
※サイト内に掲載される場合がありますので、個人情報は書かないでください。

・アプローチしてから初めて会うまでの期間

・アプローチしてから交際開始までの期間

・キャリ婚を使い始めたきっかけ (100字以上)
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・会うまでの印象と、会おうと思ったきっかけ (100字以上)
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・実際会った印象と、付きあおうと思ったきっかけ (100字以上)
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・相手の方と「価値観が合う」と感じた瞬間や、ふたりのご縁を感じたエピソード (100字以上)
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・これからなりたい夫婦像 (100字以上)
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■キャリ婚をお使いの皆様へ一言 (必須・100字以上)
キャリ婚ユーザーの皆様へエールのメッセージをお願いします。
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■連絡先メールアドレス (必須)

掲載させていただく場合などの連絡先となります。
※掲載が決まった際は、こちらのメールアドレス宛に、担当よりご連絡をさせていただきます。ご連絡のつきやすいアドレスをご登録ください。

■注意事項
・全額返金の対象となる条件は、2019年10月28日以降のご入会で、かつキャリ婚で出会ったパートナーとご成婚に至った女性会員様になります
詳細：https://prtimes.jp/main/html/rd/p/000000015.000016123.html
・謝礼は、入会金＋最大12ヶ月分のご利用月会費に相当するAmazonギフト券になります
・Amazonギフト券のお送り先は、本フォームのメールアドレスになります
・お送りいただいた内容を、カップルレポートとして当サイトに掲載します
・ギフト券の送付は、カップルレポート掲載後になります
・ギフト券送付後は、レポートの取り下げができませんのでご了承ください
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